争议不断的“女性伟哥”再次获得FDA批准，除了疗效备受质疑，由此引发的一个新问题是，“性欲低下”真的是一种病吗？
撰文 | 凌骏
12月15日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准口服药Addyi的适应证扩展，用于治疗65岁以下绝经后女性的性欲低下症（HSDD）。
Addyi有着“女性伟哥”之称，是全球首个用于治疗“性欲低下”的药物。它曾被寄予厚望，被认为有望成为西地那非后的又一款重磅药物，填补女性健康领域的空白。
然而多年来，无论是乏善可陈的疗效，还是严重的副作用风险，关于Addyi的争论从未停息。FDA曾两次拒绝该药上市，却也因此在当地引发舆论风波，被指控性别歧视，最终于2015年批准了Addyi用于绝经前女性。
随着此次适应证范围的扩大，Addyi再次成为全球唯一可供绝经后女性使用的同类治疗药物，但争议声依然存在……
曾被FDA两次拒绝
根据第五版《精神疾病临床诊断及统计指南》（DSM-5），女性HSDD是指持续出现性欲衰退半年以上，性幻想或冲动等明显下降或消失，且因此对日常生活或心理状态产生了严重影响。
相关统计数据显示，HSDD大约影响全球10%的女性。在2015年Addyi上市前，没有任何一款循证药能用于治疗女性性欲障碍相关问题，因此不少企业将目光投向了这一蓝海。
Addyi的所有方，美国萌芽制药正是其中一员。
Addyi最早由德国药企研发，用于探索治疗抑郁症。和“伟哥”西地那非相似，Addyi在原适应证的开发最终宣告失败，可研究人员却意外地发现了新的潜力——它能通过靶向调节大脑5-羟色胺（5-HT）受体，包括拮抗对性欲有抑制作用的5-HT2A受体，激活提升兴奋感的5-HT1A受体，以治疗HSDD。
不过没过多久，Addyi针对女性HSDD的临床试验以失败告终。2010年，美国FDA首次拒绝Addyi的上市申请，相关药企也认为其前景黯淡，就此放弃了这一药物。
但萌芽制药的创始人Cindy Eckert不这么想。Eckert声称，女性的性健康长期被忽视，性欲衰退也被简单归结于压力和婚姻等问题。2011年，Eckert和前夫买下了Addyi的所有权，共同创立萌芽制药，重新推动Addyi启动临床试验。
但随后的研究结果再次表明，与安慰剂相比，Addyi虽略微提高了女性的性欲，却会导致头晕、恶心等明显副作用，尤其在和酒精混合使用后，可能造成血压骤降甚至昏厥。
2013年，美国FDA又一次拒绝了Addyi的上市申请。
通常而言，两次被美国FDA拒绝，意味着一款新药再无前景可言。但对于Addyi，这一决定却产生了截然相反的效果，支持Addyi的女性平权组织开始集中发声，指控FDA的决定是性别歧视。
抗议者表示，根据公开资料，截至当年，针对男性性功能障碍，美国FDA已审批通过26种药物，认为FDA在考量相关药物的“收益风险比”时带有“性别双重标准”，本质是默认性欲只对男性重要，因此默许男性药物的适度副作用风险。
“治疗效果甚微，但疗效已得证实”
关于Addyi的讨论愈演愈烈，舆论风波一度引起了美国国会议员的关注。或许是迫于压力，2015年，在Addyi第三次递交审批时，美国FDA专家组以18:6的投票结果批准上市。
其中，获批的关键性依据来自3项III期随机、双盲临床试验，在约2400名HSDD绝经前女性为期24周的治疗中，相较安慰剂组，治疗组报告的性生活满意度提高约10%，平均每月满意的性生活次数增加0.5至1次。
支持者称，这是“女性性健康的伟大胜利”，但乏善可陈的疗效又引发了学术界的质疑，认为“性欲低下”是药企将常见的性问题包装成了“疾病”。美国乔治城大学医学中心药理和生理学系Adriane Fugh-Berman教授直言：“这是药企人为创造的一个能垄断的市场。”
《美国医学会杂志·内科学》也发表荟萃分析指出，Addyi的证据质量极低，患者总体改善甚微或无变化。同期刊发的评论指出，此前公司强调Addyi被拒的原因是性别歧视，但在获批后的48小时内，又迅速以10亿美元的价格出售了Addyi。
2016年，“两头不是人”的美国FDA在《新英格兰医学杂志》发文澄清。针对性别歧视的指控，FDA表示已获批的男性相关药物是治疗“勃起功能障碍”，并不存在任何一种治疗“性欲低下”的药物。
至于最终仍批准Addyi上市，FDA解释道，“虽然治疗效果甚微，但疗效已得到证实”，同时也提出，由于Addyi的安全性不明，要求企业继续开展上市后临床试验，并酌情采取监管措施。
值得一提的是，Addyi在上市后销量惨淡，FDA要求其必须采用代表药物毒副反应最严重的标识——黑框警告，同时要求医护人员必须先通过相关培训，才有资格开具Addyi处方。此外，女性患者还必须签署一份免责声明，承诺在服用该药期间戒酒。
此后不到一年，收购Addyi的公司迅速崩盘，2018年，萌芽制药拿回了Addyi的所有权，依托“女性性健康”浪潮开始重新推动Addyi业务。据美国有线电视新闻网报道，有网站在首页标注“性欲是女性权利”，而进一步浏览，很快就会弹出Addyi的用药推荐。
尽管Addyi的营销策略多次引发监管部门的不满与警告，但在2019年，根据上市后的研究结果，FDA仍取消了针对Addyi的多项限制，包括对医护人员的培训要求，以及饮酒量只要小于两杯，便可以在两小时后服药。
此次获批前，今年年初FDA授予了Addyi新适应证优先审评资格，该通道旨在加速能为严重疾病带来显著益处药物的审批速度，缩短其上市时间。
争议仍在持续
事实上，除了疗效存疑外，关于性欲低下是否是一种明确需要药物干预的疾病，目前学界仍存在争论。
不少专家表示，性欲低下不该被视作一种医学疾病，影响性欲的因素众多，包括激素水平下降、人际关系问题、各类精神障碍等疾病，其诊断极其复杂，不应简单化。
“这相当于把一些可能由多种原因引起的症状（其中一些与生理或医学问题无关），变成一种医学疾病，给它起个名字，再出售一种药品来治疗它。”美国国家健康研究中心主席Diana Zuckerman表示。
知名医疗媒体《凯撒健康新闻》则发文称，尽管有医生们承认“性欲低下症”是一种疾病，但关于它的定义研究，都是由制药公司赞助。2016年定义HSDD的共识小组中，几乎所有医生都是萌芽制药的顾问或咨询委员会成员。
相反，支持者则认为，目前有相当一部分女性深受HSDD困扰，医疗需求远未被满足。对这些女性而言，Addyi代表着一个风向标，将有越来越多的疗法能给她们带来切实的临床获益。
在此次新适应证获批后，萌芽制药在一份声明中表示：“这体现了公司十年来和美国FDA的持续合作，从根本上改变人们对女性性健康的理解和重视程度。”
据了解，最新获批的新适应证是基于SNOWDROP试验，研究结果首次发表于2014年，并在2017年进行了一项事后分析，显示经治疗后，绝经后的HSDD女性每月满意的性接触次数（0.9vs0.6次）、性欲评分（0.7分vs0.4分）均有所改善。
但Eckert依然在接受《时代》周刊采访时称，按年龄（绝经前后）划分Addyi的使用范围是FDA的规定，参考其他作用于中枢神经系统的药物，这并不合理。社会对女性的性渴望存在偏见，“这个世界还没有准备好接受一种‘女性伟哥’”。
无论如何，这不是关于Addyi的首次争议，也很可能不会是最后一次……